本期給大家分享《乙型肝炎病毒核苷類似物交叉耐藥株RT區變異分析》，文章以基因克隆和測序為技術背景，從142例黑龍江慢性肝炎患者中篩選出6例臨床上療效不佳、NAs耐藥（包括拉米夫定，阿德福韋，恩替卡韋，替比夫定）的患者，并以此為原型總結交叉耐藥變異株RT區的變異特點和規律，為交叉耐藥HBV感染的防治提供實驗依據，為臨床進一步規范精準治療提供了良好的參考。

核苷類似物(NAs)通過抑制多聚酶或逆轉錄酶發揮抗病毒作用，然而在宿主免疫反應和藥物的選擇壓力下長期使用NAs，HBV的各種變異和耐藥株會不斷出現。

這其中表現為兩個原因：

一是針對一種NAs，HBV往往會產生多個耐藥位點的聯合變異

二是針對多種NAs，HBV往往會產生交叉耐藥

交叉耐藥導致病毒對多種藥物同時發生耐藥(多重耐藥)，使NAs抗病毒治療徹底失敗。

文章對6位交叉耐藥患者用藥情況及其他臨床指標跟蹤，同時經基因克隆測序，
結果顯示：6例體內HBV基因型均為C型，產生交叉耐藥的相關性變異以rtM204V / I(YMDD)變異為主(50%)，部分YMDD變異株伴有rtL180M 變異(16.7% )、其他伴隨變異包括rtV173L(16.7% )，rtI80I(16.7%)。RT區次要變異伴隨位點rtL269I(40% )、rtQ333K(56.7% )、rtH337N(56.7% )，值得關注的是rtQ333K、rtH337N位點為臨床罕見位點，在本研究交叉耐藥患者中占有了較高的比例，對交叉耐藥患者的罕見位點檢測有臨床價值。

RT區次要罕見變異伴隨位點rtL269I、rtQ333K、rtH337N的出現增強了HBV YMDD 變異株在體內的復制能力，并對交叉耐藥準種所占比例起到了放大的效果，從而導致本研究中6例患者出現對拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋和替比夫定產生多重耐藥。需持續增加病例數量對不同耐藥位點間的相互影響做進一步的觀察和驗證。

在NAs的選擇壓力下，耐藥毒株多聚酶區域的原發耐藥突變會對病毒DNA復制的適應性產生一定的影響，而代償性突變的發生增進了病毒的復制能力，使原本并不利于病毒復制的原發耐藥突變能夠通過共價閉合環狀DNA(cccDNA)而傳給子代，HBV基因組的適應性變異便成為導致NAs耐藥的重要原因之一。

【原發耐藥突變(primarydrug resistance mutation)】藥物作用靶點的基因及其編碼的氨基酸發生突變，導致突變的病毒株對治療藥物的敏感性下降。原發耐藥突變株對藥物的敏感性降低，但其復制能力低于野毒株。

【繼發耐藥突變(secondarydrug resistance mutation)或代償性耐藥突變(compensatorydrug resistance mutation)】在原發耐藥突變的基礎上，突變病毒株在其他位點發生突變，使突變的病毒復制能力部分恢復并對藥物的敏感性進一步降低。

引自“2013版核苷和核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎的耐藥及其管理專家共識”。

HBV在感染者體內復制速度快，且DNA復制的忠實性較差，因此感染者一般均為多種毒株的混合感染，體內的病毒呈高度特異性，這些因素決定了感染者體內的HBV準種池將由各種不同的病毒準種組成，病毒準種之間可能僅有1個或幾個堿基的變異。

【準種(quasispecies)】HBV復制水平很高，但由于其聚合酶缺乏校正功能，因而復制過程中很容易參入錯誤堿基形成變異株．這些變異株的特點各不相同，在一個HBV感染者體內常形成以某一個優勢株為主的相關突變株組成的病毒群稱為準種，他是一個不斷變化的病毒群。

參考：吳珍萍,韓濤,高英堂,等。拉米夫定耐藥后序貫治療中HBV準種的演變[J].世界華人消化雜志,2010,18(8):779-785.

6例患者初治應用拉米夫定、阿德福韋或恩替卡韋單藥治療，出現臨床病毒學應答不佳、無應答，病毒學突破時應用恩替卡韋聯合阿德福韋挽救治療，但病毒學應答差，出現臨床多重耐藥。

不少研究和指南把恩替卡韋作為首選NAs一線藥物，能夠降低長療程治療下的耐藥風險，單藥治療5年耐藥率僅為1.2%。然而，本文研究發現P6患者長期應用恩替卡韋治療引起rtM204I變異，而且對替比夫定和阿德福韋產生交叉耐藥。

因此，選擇具有高耐藥基因屏障、低耐藥率的藥物可以降低抗HBV的耐藥風險的說法還需慎重，盡量避免單藥序貫治療方式。

Ps：以上內容僅代表本篇解讀文章的觀點。

解讀文獻：

滕旭，林樂勛 ，陳麗玲 ，梁爽，徐暉 ，谷鴻喜.
《乙型肝炎病毒核苷類似物交叉耐藥株RT區變異分析》

備注：該研究為黑龍江省教育廳科學技術研究項目(12511179）

文章通訊作者

谷鴻喜

教授、博士生導師

黑龍江省教學名師，曾任哈爾濱醫科大學微生物學教研室主任，黑龍江省重點學科帶頭人，病原生物學實驗中心主任。

現任中華醫學會病毒學專業委員會委員，多年從事乙型肝炎病毒（HBV）與人乳頭瘤病毒（HPV）的致病機制研究。

曾承擔國家、省級科研課題17項。共獲科研獎勵28項，其中省部級以上15項，現承擔國家“十二五”重大專項子課題1項。多年來發表SCI收錄論文14篇，核心期刊發表論文100余篇，1990年至今，共指導50名研究生，其中31名碩士生，20名博士生。

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乙肝病毒耐藥和分型檢測（Sanger測序法）

 

• 檢測常見的YMDD突變M204V/I，也可以同時獲得RT逆轉錄區的其他多個耐藥突變位點，包括有文獻支持的A181V/T，N236T，I169T，L180M，T184A/G/S/I/L/F，S202G/I，M250V/L/I，V173L，A194T，對未知耐藥位點和發生變異的病毒有很好的臨床和科研參考價值
• 檢測六種主要乙肝藥物（拉米夫定，替比夫定，恩替卡韋，恩曲他濱，阿德福韋和替諾福韋）的耐藥以及乙肝病毒分型信息
• 分子診斷技術金標準，耐藥和分型一步到位
• 國內唯一獲得CFDA的Sanger測序法的乙肝耐藥分析檢測
• CFDA注冊證：國食藥監械（準）字2014第3401444號