mNGS助力精準病原微生物診斷系列——惠普爾病不是電腦病
宏基因組病原微生物檢測技術目前在臨床診療中發揮的作用越來越受到重視，在疑難、危急重癥、未知和罕見病原微生物感染領域發揮著不可替代的作用。因美納期待通過“mNGS助力精準病原微生物診斷病例系列”與您從一個個鮮明的病例中，共同直觀的感受mNGS助力精準病原微生物診斷之優勢。本期，我們將為您帶來惠普爾病相關話題。
什么是惠普爾病 1
· 惠普爾病 (Whipple’s disease，WD) 是一種少見的慢性復發性感染性疾病。
· 臨床表現：累及多系統，可表現為多發性游走性關節炎、咳嗽、腹瀉 (脂肪瀉)、小腸吸收不良、進行性消瘦及腸系膜淋巴結炎,隨受累的器官不同WD的臨床表現多樣且無特征性。
· 病原體：惠普爾養障體(Tropheryma Whipplei，TW)。
診斷方法 2
· 臨床微生物學實驗室應用的規檢測方法：TW 為革蘭陽性菌，但 TW 革蘭染色效果不佳，抗酸染色為陰性，且在體外不易培養。
· 診斷方法：一般須定量聚合酶鏈反應（qPCR）技術和/或宏基因組下一代測序（mNGS）技術進行診斷，qPCR 和 mNGS 都不是常規檢測方法，所以WD容易被臨床忽視。
診斷延遲 3
· 目前國內對于該細菌相關的疾病報道較少，由于臨床對該細菌缺乏了解及診斷方法有限，疾病常被誤診，甚至長時間得不到確診。
因美納測序平臺助力惠普爾病精準診斷之研究案例精選
案例1 肺實質受累的WD 4
基本信息：患者男性，26歲
主訴：左側呼吸胸痛4天
既往史：既往身體健康，沒有免疫缺陷疾病，也沒有服用任何免疫抑制劑，為軟件工程師，沒有旅游史，也沒有接觸過感染TW的患者。
體格檢查：患者體格檢查正常
輔助檢查：
· 胸部CT顯示左上肺有一個厚壁空洞，可見血管集束征和局部胸膜增厚（如圖1所示）
· 血常規、C反應蛋白（CRP）、血沉、降鈣素原、1,3-β-D-葡聚糖測定和內毒素檢查均正常。肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎軍團菌、呼吸道病毒和艾滋病毒的血清學檢測均為陰性。自身抗體均為陰性。結核菌素試驗呈陰性
· 支氣管鏡檢查顯示正常的支氣管粘膜
· 對支氣管肺泡灌洗液（BALF）進行mNGS檢測到TW
圖1：治療前胸部CT顯示左上肺厚壁空洞，內緣光滑，外緣不規則,鄰近胸膜和左下胸膜增厚
診斷：WD
治療：
接受靜脈注射頭孢曲松（2g，每日一次）治療2周，口服磺胺甲惡唑-甲氧芐啶（0.96g，每日兩次）。治療一周后胸痛緩解。治療6周后，胸部CT掃描顯示肺空洞消失，只留下少量斑片狀浸潤。胸膜增厚情況有所改善（圖2）。
圖2：治療6周后胸部CT顯示空洞消失，僅留下少量斑片狀浸潤,胸膜增厚改善
小結：WD本身非常少見，肺實質受累更是罕見的。患者沒有接觸過感染TW患者的病史，多項實驗室檢查均為陰性，為診斷帶來了挑戰，但通過mNGS很快在BALF檢測到TW，患者才得以明確診斷。
案例2 合并TW感染的艾滋病患者5
基本信息：患者男性，28歲
主訴：運動后出現干咳、胸悶和呼吸急促1周。艾滋病患者，在支氣管肺泡灌洗中診斷為TW 和耶氏肺孢子菌合并感染。在磺胺甲惡唑-甲氧芐啶和美羅培南治療后，患者在2周內表現出臨床改善。
體格檢查：體溫為37.6℃，發現口腔白斑，雙肺底部有少量濕啰音，多發淋巴結腫大
輔助檢查：
· 白細胞計數為6.52∗109/L，中性粒細胞比率為72.7%↑，CRP為166 mg/L↑
· 血清淀粉樣蛋白A水平高達130 mg/L
· 氧分壓為87.5 mmHg↓
· 白蛋白為30.3 g/L↓
· 血培養、嗜肺軍團菌、肺炎鏈球菌和肺炎支原體抗體檢測，基于PCR的SARS-CoV-2檢測均為陰性
· 隱球菌莢膜抗原、1，3-β-D葡聚糖檢測、曲霉半乳甘露聚糖檢測和γ干擾素釋放試驗均為陰性
· HIV-RNA的病毒載量為84100 IU/ml。CD4+T細胞計數為11個細胞/µl
· 肺部CT顯示多灶性雙側毛玻璃影（圖3）
治療：
· 每天三次服用四片磺胺甲惡唑-甲氧芐啶（磺胺甲惡唑1.2g，甲氧芐啶240mg）
· 治療2天后（第3天），患者癥狀更嚴重，體溫達到39.9℃，支氣管鏡檢查顯示支氣管粘膜充血和支氣管炎癥改變,BALF有核細胞計數為20∗106/L,隱球菌抗原、1,3-β-D葡聚糖檢測和BAL培養均為陰性。耶氏肺孢子菌的六胺銀染色和基于PCR的巨細胞病毒和結核分枝桿菌檢測也呈陰性。除此之外，對BALF進行了NGS檢測
· 治療5天后（第6天），肺部CT顯示病情比治療前更嚴重（圖4）。NGS的結果回報耶氏肺孢子菌特異性序列數為205658，覆蓋度為1.70%，TW特異性序列數為 115,覆蓋度為1.00%。qPCR顯示TW的拷貝數為11717.3拷貝/ml
· 根據mNGS結果，針對性給予美羅培南1g q8h和卡泊芬凈70mg，甲基強的松龍40 mg BID
· 第12天，患者臨床癥狀有所緩解，肺部CT較之前明顯改善（圖5）
· 第16天，患者出院
圖5：第12天，肺部CT示雙肺多發感染，較前好轉，略彌漫，伴磨玻璃樣高密度影
小結：TW容易在HIV個體的肺部定植，本病例是TW和耶氏肺孢子菌的共同感染，這兩種病原體在感染宿主后通常有類似的發熱、咳嗽和呼吸困難癥狀，由機會性或毒性病原體引起的肺部感染是導致艾滋病患者高死亡率的主要原因。然而，像TW感染肺部的特異性病原體很難診斷出來。在本案例中，通過對BALF進行NGS檢測，從而確定了TW和耶氏肺孢子蟲的存在，奠定了治療的基礎。
通過以上兩個案例可以看出，對于WD這種少見病，在很多常規實驗室檢查都束手無策的情況下，mNGS有助于提高診斷率。臨床上類似的不明病因感染還有很多，我們將在今后的系列中分享更多的病例，歡迎大家關注。
參考文獻
1. 付寶慶, 劉青華, 谷鴻喜. 惠普爾病及惠普爾養障體研究進展[J]. 國際免疫學雜志, 2014, 37(2):4.
2. 程燕, 寧永忠. 惠普爾養障體導致急性肺炎的探討[J]. 中華檢驗醫學雜志, 2021, 44(11):1090-1093.
3. 武彧, 王強, 王虹,等. 成功救治惠普爾養障體致膿毒性休克,心搏呼吸驟停患者一例[J]. 中華急診醫學雜志, 2021, 30(09):1138-1141.
4. Zhang WM, Xu L. Pulmonary parenchymal involvement caused by Tropheryma whipplei. Open Med (Wars). 2021;16(1):843-846. Published 2021 Jun 2. doi:10.1515/med-2021-0297
5. Yan J, Zhang B, Zhang Z, et al. Case Report: Tropheryma whipplei Hide in an AIDS Patient With Pneumocystis Pneumonia. Front Public Health. 2021;9:663093. Published 2021 Aug 13. doi:10.3389/fpubh.2021.663093
