摘要　自發活動觀察法是一種簡便、快速、有效的神經發育評價方法, 對早產兒神經系統損傷結局有很高的預測價值。本文概要的綜述了該方法的理論基礎、實施、評價方法、預測結果以及其局限性。旨在介紹一種新的神經系統損傷結局預測方法。

主題詞　11 早產兒　21 神經損傷　31 預測

　　隨著圍產醫學的發展, 新生兒死亡率已明顯下降, 早產兒的成活率也有所提高。胎齡更小, 出生體重更低的早產兒也能成活, 但早產仍是圍產兒腦損傷的高危因素。據報道, 出生體重小于1500 克的早產兒中有 5%～ 15%長大后遺留有嚴重的神經系統缺陷, 主要表現為腦性癱瘓, 25%～50%遺留有嚴重的認知和行為缺陷, 如智能低下、發育遲緩、學習困難等〔 1 ～4〕 。早產兒發生神經系統損傷時可通過各種檢查而及時發現, 但對預后預測價值不大, 而且使用這些檢查有一定的局限性。如神經系統查體, 許多日后遺留嚴重神經功能缺陷的早產兒, 早期查體卻正常; 腦損傷造成的肌張力低下向肌張力亢進轉變期間, 神經查體可完全正常。此外早產兒當時的機體狀況對檢查結果也有影響, 如貧血、青紫、黃疸、心血管功能低下等, 查體時反應差。神經影像學檢查中的頭顱B 超, 對嚴重的腦損傷, 如腦室內出血, 腦室周圍白質軟化等診斷價值較大, 而對輕微腦損傷診斷價值不大, 對預后預測價值也不大, CT、磁共振檢查費用高, 較難普及〔 5, 6〕 。因此,廣大學者一直在尋找一種簡便、客觀、有效的方法, 來預測神經系統損傷后的遠期結果。英國學者P rech t l和Dubow itz通過大量的觀察、實驗、總結創立的自發性活動評價法是近年來國外應用較多的一種早期行為評價法, 對神經系統損傷預測價值較大。

11　理論基礎

自發性活動指全身性運動, 它是頭、頸、軀干、四肢按一定順序, 協調一致并有規律性的運動, 有它內在的心理動力穩定性。目前已知胎兒、新生兒的自發性活動是大腦不同部位興奮而引起的內源性活動。按照心理學格式塔理論, 機體對刺激的反應是經過整合加工而表現出來的整體反應, 通過反應結果可以了解機體內在機能, 因此大腦一定部位損傷必然有自發性活動方面的改變, 而且自發性活動改變對大腦損傷結果的反映比感覺刺激

2反應的檢查要靈敏可靠的多〔 7〕 。

P rech t l 等對大量的早產兒自發性活動進行觀察、實驗、研究, 建立了正常的早產兒自發性活動發展軌跡及特點, 根據正常的規律去評價某個早產兒的發展狀況, 并預測以后的結局。

21　實驗方法和評價方法

對早產兒自發性活動的觀察和評價是一個連續的過程。從生后一直到母親停經 65 周, 這期間自發性活動要經歷幾個關鍵的發展階段: 早產期(出生到母親停經 37 周)、足月期(母親停經 38 周～ 42 周)、母親停經 43 周～ 47 周及 48 周～ 52周。

評價一個早產兒自發性活動時, 首先要排除嚴重的生后感染、代謝異常、血液疾病, 染色體畸變和已確定的大腦或其他器官畸形。然后在早產兒安靜覺醒狀態下進行錄像記錄, 攝像機架在小兒頭頂一米高左右, 角度為四十五度, 四肢暴露,只著尿布, 仰臥或側臥位, 周圍要有足夠的活動空間。每次錄像不少于半小時, 分別在上述各關鍵年齡段記錄一次, 每人都建立完整獨立的資料, 由專業人員對錄像進行剪輯分析。每次攝像不能在小兒哭鬧、吃奶、煩躁時記錄。分析時從兩方面進行, 第一是身體各部的活動順序, 第二是評價肢體活動的方向, 對稱性、協調性、運動發生與終止時的流暢性、圓滑性、手臂、腿部收縮、舒張的靈活性, 運動方向的穩定性等多個方面進行評價。評價結果分為三種, 第一種為正常型, 第二種為自發活動機能不良型, 表現為肢體活動的單調、連續性、順序性差, 觀察不到正常的身體各部活動順序; 第三種為自發活動痙攣型, 表現為自發活動強直僵硬、流暢性差, 活動時主動肌和拮抗肌同時收縮。還有一些異常的自發活動, 如震顫、扭轉痙攣等很少單獨出現, 常伴隨上述兩種類型發生〔 7〕 。

31　預測價值

對早產兒進行自發性活動觀察評價的同時進行傳統的神經系統查體, 神經影像學檢查, 一直跟蹤檢查到 2 歲, 根據 2 歲時神經系統的實際結果來比較幾種方法的預測價值大小。Glo ranni對 66 名胎齡在 26 周～ 36 周, 出生體重 851g～ 2 700g 的早產兒進行追蹤比較表明:自發性活動觀察法的靈敏度和陽 性預測值在各個關鍵年齡階段都很高, 在 8618%～ 100%之間,特異度和陽性預測值在第一個關鍵年齡階段較低, 分別為 5716%和 6715% , 以后逐漸升高, 48周～ 56 周和 57 周～ 65 周, 兩值分別為 8418%、9617%和 8618%〔 8, 12〕 。神經系統查體的敏感度和陰性預測值在各個關鍵年齡階段都比較低, 早產期分別為 75%和6617% , 除了 57 周～ 65 周這個階段外, 其值均在90%以下。顱腦超聲檢查的特異性和陽性預測值分別為8718%和 8511% , 敏感性和陰性預測值分別為6917%和7413%。超聲所發現的異常多為腦白質軟化、腦室內出血〔 9, 11〕 。17 例自發性活動機能不良型, 13 例在生后 2個月內恢復正常, 2 歲時也無異常, 4 例在觀察期滿時仍為自發性活動不良型, 隨訪結果 1 例智能低下、 1 例截癱, 另 2 例正常。25 例自發性活動痙攣型, 隨訪后都有腦癱,主要為雙側癱和四肢癱, 還有發育遲緩、神經異常體征。總之自發性活動痙攣型, 其敏感度和特異度分別為 9319%和 9619% , 陽性和陰性預測值分別為9618%和9619%。因此痙攣性自發活動是嚴重腦損傷、終生運動障礙等嚴重后遺癥的最強預測指標〔 10〕 。

41　局限性自發性活動評價法簡便、快速、有效、易行, 不同觀察者觀測結果的一致性較高, 平均為 90% ,但對觀測者要求高, 必須熟練掌握早產兒從 27 周到40 周自發性活動的發展規律。而且當早產兒神經系統嚴重受抑制時, 如昏迷, 早產兒無任何活動, 或人工輔助呼吸時, 輸液時, 都不能進行自發性活動觀察, 錄像分析時一定要結合小兒當時的狀態。

總之, 自發性活動是早產兒神經行為發育的窗口, 通過它可以了解早產兒神經功能狀況, 許多研究都證明它對早產腦損傷的遠期預測價值很高〔 10〕 , 而且是非侵入性的, 在其它檢查不宜進行時, 如早產兒在暖箱內, 自發性活動觀察就成為最有效的替代方法。