到2020年度，全球約有3770萬HIV感染者，其中2750萬人正在接受抗逆轉錄病毒療法。HIV耐藥將影響抗病毒藥物在降低HIV感染率以及與HIV相關的發病率和死亡率方面的有效性。在向WHO報告的30項調查中，有21項調查的數據顯示：在初治人群中，對奈韋拉平或依非韋倫的治療前耐藥率達到了10%以上，先前使用過抗病毒藥物的人群也表現出耐藥率較高的現象。在HIV母親所生的嬰兒中，有近一半的嬰兒對奈韋拉平和/或依非韋倫產生了耐藥。

第一代和第二代非核苷類藥物耐藥性的全球流行率促使我們需要快速過渡到基于第二代整合酶抑制劑（以多替拉韋為代表）的治療方案。自2019年以來，世衛組織已建議使用多替拉韋作為針對所有人群的首選一線和二線治療藥物。與目前使用的其他藥物相比，它更加高效，便于服用，副作用更少，同時它也有很高的基因耐藥屏障，因此更能支持長期治療并保持療效。現今，第3代非核苷類藥物“艾諾韋林”的面世具有副作用小，療效確切的優點，也逐漸被一些臨床大夫所關注。

阻止HIV耐藥的傳播對于確保現有治療方案長期療效和持久性顯得非常重要。由于耐藥病毒的出現，所有HIV藥物，包括較新藥物類別的藥物，都有部分或完全失效的風險。如果不加以預防，HIV耐藥性將危及療效，導致HIV感染人數的增加以及相關發病率和死亡率的提高。

為了阻止HIV的傳播，政府、疾控和醫務工作者都應促進HIV最佳治療藥物的可及性，通過VCT門診提供持續性的隨訪和護理，并增加病毒載量及耐藥檢測的頻率，以了解HIV治療是否有效，并在確認治療失敗的情況下迅速更換治療方案。

我國的高效抗HIV藥物已進入醫保時代，包括2種基于第2代整合酶抑制劑的3聯單片合劑“必妥維”以及簡化治療方案的2聯合劑“多偉托”，另外還有第3代非核苷類藥物“艾諾韋林”的面世，以及重癥住院患者需要的融合酶抑制劑“埃博韋泰”共4種藥物。這無疑讓臨床醫生針對不同患者有了更多更好的選擇空間。

隨著我院近期在院內開展的HIV耐藥檢測，相信將為有效控制HIV耐藥打下堅實的基礎。將來，鼓勵開展最大限度減少HIV耐藥性方面的相關創新性研究顯得尤為重要。

那么，患者朋友們可能會問：究竟哪些環節需要進行HIV耐藥監測呢？

①治療前HIV耐藥性

有些人在開始治療之前就發現具有耐藥性。這種耐藥性可能是在感染時就感染了耐藥病毒株（稱為傳播性耐藥），也可能是在以前的治療過程中獲得的。例如婦女在服用HIV藥物以預防HIV母嬰傳播的過程中獲得的。WHO建議對初治或重新開始抗病毒治療的成人和開始初治的嬰兒在治療前進行HIV耐藥性檢測，以供在選擇一線最佳治療方案時進行參考。

②獲得性HIV耐藥性

病毒載量的抑制即是治療的需要也是為了預防HIV耐藥性的產生。當病毒載量得到抑制并得到保持時，HIV耐藥性就不太可能出現。在2015至2020年期間開展的14項具有全國代表性的調查中，接受抗病毒治療的成年人病毒載量抑制水平普遍較高。盡管使用強效藥物進行治療，甚至在堅持治療時，仍然會出現一些HIV的耐藥。據統計，在接受非核苷類藥物治療方案出現失敗的人群中，依非韋倫、奈韋拉平的耐藥率在50%至97%之間。故此，對獲得性HIV耐藥進行監測將為治療方案的最優選擇和管理提供重要參考。

③HIV的暴露前預防

除了避孕套，WHO還建議將服用“舒發泰”作為預防HIV的一種補充選擇。全球很多高風險人群每天都在為減少感染HIV的機會而服用“舒發泰”，據研究該藥可以減少90%的感染風險。雖然我國在這方面起步較晚，但越來越多的高風險人群已經認識到這點并逐漸接受。同時很多醫療機構也開始了提供相應的服務。我科VCT門診從2017年開始規范化開展暴露前以及暴露后預防工作，并取得了較大的成效。在服用暴露前預防藥物的人員中，尤其是那些堅持服藥的人員，發生HIV感染的情況很少。不過，在盡管使用了暴露前預防但不幸仍然感染了HIV的人員中，因暴露前預防的藥物是兩種核苷類合劑（舒發泰）易發生耐藥，因此出現耐藥是常見現象。故此，服用暴露前預防藥物的人員需要加強HIV的定期篩查，一旦發現感染，需要馬上啟動基于第二代整合酶抑制劑為核心的標準治療方案以及時杜絕耐藥的發生。

總 結

遏制HIV耐藥將是今后直至艾滋病功能性治愈這一長時期的工作重心，需要我們引起足夠的重視，為我國消除艾滋病的流行做出應有的貢獻。

作者介紹

袁剛 主任

中國科學院大學寧波華美醫院、主任醫師、副科主任

寧波市艾滋病診治專家組委員，寧波市醫學會感染病分會委員，浙江省艾滋病臨床治療專委會委員，浙江省艾滋病防治協會理事，浙江省醫學會脂肪肝協作組委員，中華中醫藥學會艾滋病防治分會委員

從事傳染病臨床工作23年，擅長各類常見肝病、常見感染性疾病、艾滋病、發熱待查、消化道及呼吸道傳染病的診治。對各種傳染病的診治有豐富的臨床經驗；長期致力于傳染病的病原學和發病機制等方面的研究，已主持、參與省市各級面上科研項目5項，核心期刊發表論文20篇，以第一作者或通訊作者發表SCI論文5篇